SEAFORMEC Acreditación

Consejo Nacional de Especialidades en Ciencias de la Salud, CNECS 32 15. Declaración de Conflicto de Intereses (DCI) potenciales o reales Debe haber una declaración completa de conflicto de intereses (formulario 2) real o potencial de las personas involucradas en la preparación del contenido de la activi- dad formativa y de los materiales material formativos. En el momento de la solicitud adjuntaran la DCI de los últimos tres años, el Director, el Director médico, y todos los miembros del Comité organizador y Comité científico. Formulario 2: “Declaración de conflicto de intereses, DCI” Declaración de Con icto de intereses Actividades Presenciales, a Distancia o Mixtas Título de la actividad Primer APELLIDO Segundo APELLIDO NOMBRE Lugar actual de trabajo De acuerdo con 1 los “Criterios y Procedimientos de Acreditación de Actividades Formativas DPC/FMC de SEAFORMEC/SMPCAC”, todas las declaraciones de con ictos de intereses, potenciales o reales, ya sea por una relación nanciera o de otro tipo, deben remitirse a SEAFORMEC® al presentar la solicitud. Las declaraciones deben estar disponibles, ya sea en forma impresa, con el programa de la actividad presencial o a distancia, o en la página web del organizador del evento. Las declaraciones deben incluir cualquier comisión, honorario o arreglo económico para el reembolso de los gastos en relación con el evento. 1 Ver el documento “Criterios y Procedimientos de Acreditación de Actividades Formativas DPC/FMC de SEAFORMEC/SMPCAC”. Tel +34 914 317 780 Ext. 118 seaformec@seaformec.es SEAFORMEC/SMPAC Cedaceros, 10 (28014)–Madrid Formulario 2 (Debe ser cumplimentado por el Director, todos los miembros de los Comités Cientí co y/o Organizador y el profesorado al que corresponda) DECLARACIÓN  No tengo ningún potencial con icto de intereses que declarar.  Tengo los siguientes con ictos de intereses que declarar: Tipo de relación/interés nanciero Nombre de la empresa Becas/Apoyo a la investigación: Honorarios o pago por acto o desempeño: Participación como orador en una actividad patrocinada por una empresa: Accionista o relación laboral con la empresa patrocinadora: Cónyuge/Pareja: Otro tipo de apoyo (especi car): Firma: